Protocolli di riabilitazione per fratture del calcagno

La frattura del calcagno è sicuramente una lesione complessa, richiede tempo ed una riabilitazione mirata

Poiché il calcagno svolge un ruolo chiave nel carico e nel movimento del corpo, la riabilitazione dopo l’infortunio deve essere personalizzata e deve essere implementato un programma molto strutturato.

Il protocollo riabilitativo varia anche a seconda del tipo di lesione, delle lesioni associate e della gestione della lesione stessa, sia essa chirurgica o conservativa. È importante capire che la mobilizzazione inizia molto prima del carico. Anche il periodo di tempo senza carico differisce da paziente a paziente poiché anch’esso dipende dal tipo di approccio adottato per gestire la lesione.

Detto questo, il carico è molto importante per ridurre al minimo la sindrome da distrofia simpatica riflessa e l’osteopenia, quindi i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a iniziare il carico il prima possibile. I protocolli differiranno tra i pazienti con fratture del calcagno bilaterali e unilaterali. La strutturazione del programma riabilitativo in base alle esigenze dei pazienti è ciò che è essenziale per garantire buoni risultati e determinerà il ritorno all’attività e al lavoro.

Le fratture del calcagno

Le fratture del calcagno sono potenzialmente così variabili e complesse che è importante classificarle e farsi un’idea di quale sia il miglior trattamento per ogni sottotipo. Le lesioni più comuni, e spesso le più invalidanti, sono le fratture intra-articolari scomposte (DIACF), che sono spesso le più difficili da riabilitare.

Il calcagno svolge un ruolo chiave nel sostenere il peso ed è responsabile del trasferimento delle forze portanti attraverso la caviglia a terra durante la posizione eretta, la camminata e persino la corsa. Pertanto, l’obiettivo più importante della riabilitazione è innanzitutto ottenere una locomozione senza dolore alla schiena.

Al momento della frattura, il paziente è immediatamente consapevole di un dolore significativo e non è in grado di muovere il piede interessato con impossibilità del carico corporeo. Il dolore è spesso grave con un significativo gonfiore intorno al tallone e alla caviglia.

Le fratture del calcagno sono spesso sminuzzate e spesso sono anche bilaterali, rendendo molto più complessa la riabilitazione post-traumatica; inoltre, possono essere associati a traumi spinali o altre lesioni muscoloscheletriche, o anche politraumi, rendendo difficile per il fisioterapista progettare un protocollo standard di deambulazione e post-infortunio applicabile a tutti i pazienti allo stesso modo.

Gli obiettivi della riabilitazione sono ridurre al minimo la rigidità, prevenire la distrofia simpatica riflessa e la deambulazione precoce, il che aiuta a ridurre al minimo altre complicanze.

Obiettivi della riabilitazione

Ad eccezione delle fratture periferiche, tutte le altre fratture centrali coinvolgono l’articolazione sottoastragalica, portando a vari gradi di artrite o addirittura rigidità fibrotica nell’articolazione sottoastragalica. Gli esiti funzionali variano e spesso dipendono dal grado iniziale di spostamento o dalla ricostruzione chirurgica; sebbene la maggior parte dei pazienti ottenga un eccellente recupero, il ritorno a un livello di attività pre-infortunio può rivelarsi difficile per molti. Un’adeguata riabilitazione aiuta a ridurre al minimo le complicanze e ad assicurare un rapido ritorno alla normale funzione.

Il ritorno all’attività o allo sport (in caso di sportivo) può variare da poche settimane a mesi a seconda del tipo di infortunio e del trattamento previsto per lo stesso. In entrambi i casi, operatori e non, la riabilitazione deve essere uno sforzo collaborativo tra i chirurghi e i fisioterapisti.

La riabilitazione della frattura del calcagno

Poiché il calcagno svolge un ruolo chiave nella biomeccanica del piede, la gestione deve essere pianificata di conseguenza. La maggior parte delle fratture extraarticolari, se non scomposte, può essere gestita in modo conservativo. Le fratture intra-articolari di solito richiedono la fissazione chirurgica. Alcune fratture possono essere intra-articolari e gravemente sminuzzate. Questi casi vengono gestiti anche in modo non chirurgico poiché la fissazione chirurgica di solito non ha successo. Il recupero e l’esito in questi casi sono diversi dagli altri e questo deve essere comunicato ai pazienti.

La riabilitazione

Il consenso generale afferma che il paziente deve essere immobilizzato con un gesso sotto il ginocchio non portante per 2 settimane seguito da esercizi di range of motion (ROM). Tuttavia, il pensiero più recente ha cambiato il concetto dall’immobilizzazione iniziale, con compressione con bende o tutori rimovibili in modo che gli esercizi ROM della caviglia possano essere avviati al più presto. Ciò consente anche l’applicazione del ghiaccio, che aiuta a ridurre il gonfiore.

Gli esercizi di mobilità sono incoraggiati all’inizio della riabilitazione, anche nei casi trattati chirurgicamente e, a seconda del tipo di incisione cutanea, possono iniziare entro 3 giorni (MIS) o 10-12 giorni dopo l’intervento, quando l’incisione chirurgica estensibile ha iniziato a guarire. È molto importante ridurre al minimo la posizione equina del piede per motivi di comfort e per prevenire le contratture del gastrocnemio e del soleo. La sutura viene rimossa a 2-3 settimane, ma il carico viene ritardato fino a 12 settimane, a seconda dell’ossificazione.

Rimane aperto il dibattito sulla corretta gestione delle fratture del calcagno dopo la gestione chirurgica.

Per Bohler la fissazione chirurgica dovrebbe essere seguita dall’immobilizzazione tradizionale, mentre Essex-Lopresti supportano protocolli di mobilizzazione precoce, entro 24-72 ore dalla ricostruzione chirurgica.

Barnard propone l’uso dell’immobilizzazione tradizionale sotto forma di gesso corto, mentre Lance raccomanda la mobilizzazione precoce con gestione non chirurgica. Qualunque sia il processo di pensiero, il carico progressivo non dovrebbe iniziare prima di 8 settimane per ridurre al minimo le possibilità di collasso articolare tardivo, passando a carico completo dopo 12 settimane.

Protocollo per pazienti gestiti con trattamento non operativo

Settimane 1-4

Obiettivo:

Controllo del dolore e dell’edema: prevenire un ulteriore peggioramento della frattura o la perdita della stabilizzazione chirurgica. Mantenere la funzione e l’attività circolatoria.

Intervento: Stivaletto gessato con caviglia in eversione neutra e talvolta leggera. Un’altra opzione è il tutore rimovibile o le bende compressive.

Elevazione con caviglia mantenuta a 90° rispetto alla tibia. È possibile utilizzare la criocompressione o le stecche rimovibili.

Ore 24-72: esercizi di mobilità attiva, con movimento delle articolazioni tibiotalare, sottoastragalica, mediotarsale e delle dita dei piedi ogni ora. La flessione delle dita è importante per prevenire contratture e gonfiore. La sindrome compartimentale è rara ma dovrebbe essere sempre tenuta a mente.

Giorni 2-4: camminata senza carico con stampelle o deambulatore.

Dopo 14 giorni: corretto adattamento e utilizzo della scarpa chirurgica o dell’ortesi per prevenire la contrattura (Fig. 1).
In questo momento, il paziente deve essere istruito sull’uso corretto della carrozzina o delle stampelle. Gli orari di seduta devono essere fatti in modo da evitare che l’arto rimanga in una posizione dipendente dalla gravità per un tempo prolungato. Quando non si è sulla sedia a rotelle, l’arto deve essere in posizione elevata per aiutare a ridurre il gonfiore grazie alla gravità.

È necessario implementare un programma di esercizi che evolva la parte superiore del corpo e l’arto non coinvolto e prestare attenzione anche al fitness cardiovascolare.

Molti terapeuti valutano il paziente e vedono se sono cooperativi; i pazienti cooperativi possono iniziare a mettere il piede a terra entro 3 settimane, a condizione che non ci consentano alcun peso. Questo aiuta a ridurre le possibilità di RSD (Distrofia simpatica riflessa).

Settimane 5-8

Obiettivo:

Controllo dell’edema e del dolore. Il carico deve essere progredito lentamente e in sicurezza per prevenire recidive o complicazioni della frattura. Recuperare la mobilità dell’articolazione della caviglia e del piede è importante per prevenire le contratture. La perdita di funzionalità e circolazione sanguigna deve essere ridotta al minimo.

Precauzioni: è necessaria una progressione molto sicura del carico. Questo è spesso associato da analisi radiologia del piede del paziente e dagli input del chirurgo curante.

Intervento: elevazione continua, utilizzo di ghiaccio e compressione secondo necessità per gli arti inferiori coinvolti.

Dopo 6-8 settimane, si inizia la deambulazione a carico parziale utilizzando stampelle o deambulatore.
Viene avviato un vigoroso esercizio isometrico con resistenza ed una gamma di movimento adeguata per recuperare e mantenere il movimento di tutte le articolazioni (Fig. da 2 a 8). L’allenamento degli arti superiori e un programma cardiovascolare sono monitorati e ulteriormente incrementati.

Settimane 9–12

Obiettivo:

Iniziare un’andatura normale su tutte le superfici. Ripristinare la forza e la gamma di movimento senza contrattura equina. Consentire il ​​ritorno allo stato precedente l’infortunio.

Intervento: la normale deambulazione a pieno carico deve essere avviata se necessario con dispositivi appropriati.
Occorre prestare particolare attenzione all’articolazione nel suo ruolo chiave nella camminata.

Potrebbe essere necessaria la mobilizzazione articolare manuale dell’articolazione sottoastragalica; le articolazioni tibiotalare, mediotarsale e delle dita dei piedi possono continuare a essere mobilizzate attivamente, con occasionali manipolazioni passive.
Mobilizzazione dei tessuti molli del gastrocnemio, della fascia plantare e di altri tessuti appropriati.

Rafforzamento progressivo del gastrocnemio (Fig. 9) mediante l’uso di carrucole, esercizi con i pesi, camminata sulle punte e scale salita/discesa. Gli esercizi in piscina possono essere aggiunti in questo momento.

Il salto o altri esercizi propriocetivi e pliometrici (Fig. 10 e 11), comprese le attività di arrampicata, dovrebbero riprendere quando non c’è dolore o dolorabilità e dipendono ancora dagli esiti positivi radiologici.

Protocollo per pazienti gestiti con trattamento operativo

Giorno 1

Il piede è avvolto in una fasciatura voluminosa e steccato al momento dell’intervento, e la gamba è sollevata; il controllo del dolore è attivo. Il paziente deve essere avvertito dell’intorpidimento del piede per 12-24 ore (a causa dell’anestesia locale). Di solito, c’è un drenaggio in sito. Non è prevista alcuna mobilitazione.

Giorni 2-7

Devono essere fornite istruzioni sull’uso di stampelle, deambulatore e sedia a rotelle. I cambi di medicazione/stecca sono come da protocollo chirurgico. Importante è elevare la gamba nelle prime 2 settimane e si dovrebbe iniziare la mobilizzazione dell’articolazione del piede, facendo attenzione a prevenire l’equino. La cura delle ferite ha la precedenza.

Settimana n° 2

Primo follow-up in ambulatorio fisioterapico. La medicazione viene solitamente cambiata e le suture possono essere rimosse. In questa fase viene applicato un tutore removibile. I pazienti possono bagnare il piede in questa fase, a condizione che l’incisione sia pulita e asciutta. Non immergere il piede fino a quando l’incisione non è completamente asciutta, ovvero circa 3 settimane o più negli approcci estensivi.

Settimana n° 3

Ove disponibile, possono essere eseguiti esercizi in piscina con un po’ di carico; non dovrebbero esserci disagio o dolore e il peso del piede viene evitato.

Settimane 8

Iniziare con la cyclette con cautela e con il tutore. Il carico parziale può iniziare, a seconda della qualità dell’osso e della stabilità della fissazione, considerando fattori del paziente come l’obesità, la capacità di controllare la locomozione e il grado di cooperazione.

Settimane 10-12

La guarigione e l’esito positivo degli esami radiologici il chirurgo decide lo stato di pieno carico, dovrebbe essere iniziato con un tutore e potrebbe poi passare a carico completo senza supporto/tutore a seconda del paziente.
Precauzioni: il carico completo dovrebbe idealmente iniziare entro circa 3 mesi dall’infortunio per ridurre al minimo l’osteopenia e rafforzare l’osso.

Frattura da stress calcaneare

Questa è un caso diverso dai precedenti e di solito è una frattura non scomposta, con un coinvolgimento minimo dell’articolazione. Le fratture da stress del calcagno sono osservate nei soldati e negli atleti che sono coinvolti nel salto e nella corsa.

Le fratture da stress possono essere di due tipi: fratture da stress da fatica, che si verificano a causa di forze anormali che agiscono sulla normale struttura ossea, e fratture da stress da insufficienza, che si verificano a causa di forze normali che agiscono su strutture ossee anormali.

Anche le malattie metaboliche ossee possono portare a fratture da stress. Le fratture del calcagno sono le seconde fratture tarsali più comuni dopo il navicolare.

I due siti più colpiti sono il margine posteriore superiore del calcagno e inferiormente dove si trova lo sperone calcaneare.

La diagnosi tempestiva è molto importante in quanto consente una riabilitazione precoce. Normalmente, quando c’è dolore al tallone, la diagnosi è solitamente rivolta alla fascite plantare o agli speroni ossei.

Ma quando i risultati clinici non corrispondono alla diagnosi presunta, è necessaria un’indagine più approfondita. I raggi X possono o non possono essere utili nella diagnosi a seconda dello stadio della frattura. Lo strumento più affidabile per la diagnosi è la risonanza magnetica, in quanto rileva i primi cambiamenti della lesione da stress osseo.

La periodizzazione è la chiave per la riabilitazione nelle fratture da stress. La periodizzazione, in questi casi, è il progresso graduale del paziente verso il pieno ritorno all’attività pre-infortunio. Ciò comporta l’aumento del carico lentamente e come tollerato dal paziente. Poiché le fratture da stress del calcagno hanno un basso rischio di dislocazione o mancato consolidamento, è possibile utilizzare comodamente un protocollo graduato. Il protocollo può essere avviato da attività non portanti o portanti a seconda dell’individuo e del dolore sottostante. Se il dolore sottostante è grave, viene utilizzato un gesso.

6 settimane Successivamente, viene avviato un programma di corsa graduato in base alla tolleranza dell’individuo.
Gli stiramenti del polpaccio e la fascia plantare insieme alla mobilizzazione articolare sono molto importanti. Dei morbidi cuscinetti sotto al tallone aiutano anche nell’assorbimento degli urti e possono aiutare con la riabilitazione. Negli atleti con fratture da stress del calcagno, potrebbe essere necessario un allenamento aggiuntivo per la correzione della tecnica per prevenire ulteriori lesioni.

Il ritorno al gioco è solitamente compreso tra 6 settimane e 8 settimane, a condizione che l’unione proceda bene e che il sollievo dal dolore sia adeguato.

Luca Bonmartini

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